肺结节越来越多科元网，到底是为什么？多大的肺结节需要切？医生最喜欢什么样的患者？
今天，我请到了老朋友，北京大学第一医院胸外科副主任医师、著名科普作家王兴医生。会开胸也会写小说的他，今天要和我们聊聊肺结节的那些事儿，以及作为病人、家属，怎么更聪明地面对复杂又现实的选择。
王兴
北京大学第一医院胸外科
副主任医师
文字内容摘自本期播客，完整音频见文末
特别感谢音频剪辑、文字整理伙伴：没事喵一个，玲玲
菠萝：现在是不是肺结节是越来越多？是不是真的发病率在提高？
王兴医生：这个问题每次门诊很多人都会问，到底是不是打了什么针，或者吸了什么有害物质，才导致肺结节越来越多。客观来讲，肺结节多，就是因为大家做的CT多了，这个是最本质的原因。
比如我上周刚做了一个24岁患者的手术，对一般人来讲，24岁都不可能考虑做CT检查，最多就是做个胸片。多数的肺结节是磨玻璃结节，通常一年只长1毫米到2毫米，10年大概能长1公分。如果一个人在60岁时发现了2-3公分、3-4公分的阶段性，推算一下大概就是从20-30岁、30-40岁开始长结节。
所以其实是我们提前发现了结节，而不是现在这个时代真的比以前更容易得病。但是现在不管是网上还是哪里，情绪永远大于理智，很难让别人相信这些真话。
我在门诊的时候，就会对病人反复地进行心理按摩，告诉他这个病肯定没有什么问题，哪怕有个磨玻璃，哪怕是个原位癌，也不影响寿命，找个合适的时机处理掉就行了。
菠萝：我记得你有一个观点，病人经常在各个医院跑去选好医生。但站在医生的角度，你们也希望能够遇到好病人。那你觉得什么样的病人是好病人？
王兴医生 ：我觉得每个医生的状态是不一样的。首先，我身边大部分的医生，都不是单纯以利益作为驱使的群体，要兼顾两个层面：一方面我要靠这个职业来赚钱，来养家糊口；另一方面，我要致力于帮人解决问题，这是一个有道德属性的职业。
从这个角度，医生还要兼顾两个点：第一，我不能耽误病人。比如病人有一个结节，都两公分了，已经开始有转移趋势了，那我一定不能因为这个病人身体基础疾病多，就让他观察，总要给个方案，该手术就手术，如果不能手术也要采取别的措施，医生是不会拖延病人病情的。
第二，不能过度医疗。如果病灶是5毫米、6毫米，比较小，以前很多人都会选择切除，毕竟这个手术收益还不错，但我可能就觉得没必要。目前国家政策也在致力于减少一部分所谓的过度医疗。但是如果到8毫米了，到指南界限了，很多医生就会跟病人去商量，看个人意愿是否要手术。
不同的医生可能会有一些不同的观点。我觉得在现有的模式下，医生选择病人一方面是跟这个家属的沟通有关，另外一方面跟病人的病情有关，不是一个简简单单的结节直径是多少的问题，和长的部位、身体状况都相关。所以当病人坐在我面前的时候，我一般先沟通一下，再看一眼片子，心里大概就有数了，这个病人到底是好弄的还是不好弄的。好弄的自然能处理好，不好弄的话，我如果能处理，那也不会推。但是我觉得前面的沟通很重要，你一定要把这个风险说足了。
病人选医生的时候，就看他看片子、看报告的状态，以及你的感受，感觉他的专业程度，感觉他的沟通能力。也是基于几分钟的交流，就可以有初步的判断，所以我觉得医生和病人之间的选择，最后还是看缘分。
菠萝：多发结节是不是肺癌风险就特别的高？
王兴医生 ：多发结节分两种，一种是报告层面的多发结节。比如在我们医院，看1000份报告，绝对找不出一份“未见异常”的报告。因为现在很多医院都是AI看片子，然后人工去审核。那AI能看的结节，绝对是非常细小的，哪怕是肺里面有一个很小的小点点，也会被判断为是个结节；所以多数人的报告都会写“双肺多发散在微结节”，但这都是没啥事儿的意思。不属于所谓的多发肺结节体质，忽略掉就行了。
第二种是真正的多发肺结节体质，一般是多发的磨玻璃结节。比如说左肺有三个、右肺还有四个，甚至十几个、二十几个的情况都有。我通常会跟这些病人讲，这些毛病加起来都不影响你活到100岁，肯定是没事儿的。但是你得做好一个思想准备，就是你这个弄起来会麻烦一些。它有点像肠道里长了很多息肉，多数人是不会那么在意的，可以等息肉大了再切。
所以这个小的结节也不用管它，要注意的是，第一，定期观察；第二，如果真的长到特别大了，大到已经浸润了，慢慢有转移倾向的时候，优先处理这个结节科元网，顺便把这一侧的其它比较大的结节一起弄掉。肯定不是看见一个处理一个，这样的话肺是不够切的。
我们怎么能够在一直活到100岁的前提下，一边省着切，一边又不让肺结节长得过大而导致转移呢？这里面是有一点艺术的，就需要你跟一个长期随访的医生一直沟通，找一个医生固定复查，没必要感到害怕。
菠萝：肺部手术，有的地方手术是开胸的，有的地方是微创，微创又有单孔和双孔，甚至还有多孔。从技术层面，是孔越少越好吗？
王兴医生：目前中国的胸外科技术，已经比大多数国家都要强很多很多了。在现有的情况下，如果能做微创，不管是几个孔，肯定都比以前的大切口，甚至还要再断一根肋骨的方式要好很多。
我上个月也做过一个开大刀的手术，因为病变很厉害，很严重，这种病情比较复杂的情况下，我会觉得大口子做得又安全又彻底。但大部分的肺结节，肯定是优先小口微创手术，很多病人术后是没什么太多感觉的。至于是不是一个孔比两个孔好、两个孔比三个孔好，这个没法比较，也不需要比较，因为手术的关键是我们如何能够安全有效又根治地把病变给切下来。
单孔在十年前还是个新技术，有些医生比较擅长做三孔，你让他改做单孔就很难。对于我来说，习惯了单孔，要做两孔也不适应，所以很多时候是一个习惯问题。而且单孔跟两孔之间，无论是疼痛感还是切口美观度，其实真的差别很小。所以我虽然做单孔，但也不觉得两孔三孔不好。
菠萝 ：是不是微创主要指切口的微创，里边该切多少还是多少？
王兴医生：这么说其实没有错，就是里边该做什么就要做什么。比如说两公分的实性肿块，最好的方法还是肺叶切除。也不是说医生故意给你多切，医生也有他怕的东西，就是怕复发。
我们在做一个手术决策的时候，也会有点纠结：如果我少切一点，但是病人以后复发的话，我会不会后悔？
切得少是很简单的，但是如果你要切一个肺叶，就得把连着肺叶所有的动脉、静脉、气管全断掉。在处理血管的时候就有可能大出血，处理气管的时候就有可能会漏气儿，处理淋巴结清扫的比较多的时候，就可能会术后乳糜胸等等。所以不了解的人会觉得切得少的医生好像技术很高超，病人很快就出院了，但有可能术后一年就复发了，从病理上你找不出医生什么错误，但是医生自己知道当时不应该切这么少。所以不要太去在意切的量多或少，其实差别都不大，因为肺它像个气球，手术完之后剩余肺组织会膨胀的。
至于到底是切肺段，切楔形还是切肺叶，其实很讲艺术。比如对于混杂磨玻璃结节，可以切个肺段就行了，不用非要切肺叶；如果是个纯磨玻璃，可以做个局部切除。所以，病变的大小、性质，还有淋巴结的状态，都跟决策是相关的。你在术前可以大概问一下医生，到底要切什么东西。
菠萝 ：不同的结节，磨玻璃、混合、实性，哪一种要特别注意？
王兴医生：最需要处理的是混杂磨玻璃结节，一般都是浸润性腺癌，或者至少是微小浸润性腺癌。那最不需要注意的就是磨膜玻璃结节，大部分都是密度很淡的结节，即便到了8毫米，我都不太建议手术。
磨玻璃结节有点像你在一块大的海绵里面放一个小海绵。如果这个小海绵刚好在边儿上，你还能看见，如果在里面，看不见也摸不着。这个时候如果没有做好定位，手术切除的肺组织可能比一个大结节还要大。
如果你已经被切下一块肺，术后去拍胸部CT，发现少了一块肺，但是结节还在。这个鬼故事会不会让你毛骨悚然？
这个在我们行业里不是个小概率事件，碰到、见过、听过太多了，因为真的是有技术难度的。手术前你觉得自己能够打掉，然后打下来之后，你在台上开始摸这个结节，摸不到的时候，你内心就会开始犯嘀咕：到底我是切下来这块肺里面有结节我没有摸到，还是我就没有切到这个结节……
菠萝：这也太吓人了。那这个时候，你会怎么选择？
王兴医生 ：第一个选择，就这样了，相信自己已经处理掉了，只是摸不到而已，也有可能这个结节它是良性的，所以才摸不到，术后拍了CT再说，通常是没有的。
第二个选择，一不做二不休，为了保证把这个结节切下来，我把结节所在肺叶全切掉。即便摸不到结节，我也能交差，至少不会出所谓的医疗事故和纠纷。
做这种纯磨玻璃结节的手术就是会有这种问题，因为越是纯的磨玻璃，即便切下来了，在台上这么短的时间，如果是很小的结节，非常难摸到，越摸不到就越着急，越着急就越不好摸。但如果是稍微大一点，一公分左右的纯磨玻璃结节或者混杂结节，通常就不会摸不到了，而且在外面就能摸到，摸完之后再切都可以，所以很多医生会建议把它“养大了”再切。这是一个很地狱的说法，但是从技术上这是目前真实的状态。
对于实性结节，需要分情况来看。多数的实性结节是良性的，是不需要处理的。但是如果少部分的实性结节，长的速度又比较快，比如一年长了四五毫米，这种病变通常来说可能是恶性的，不能掉以轻心。在前期，每三个月到半年复查，来确保这个结节是没有增长的，然后才能放心说这个结节多半是良性的，后面再一年复查一次。
菠萝：在结节这件事情上，县医院的医生和一线城市医生的专业水平会差别很大吗？
王兴医生：现在跟十年前比，技术已经进步很多了。一方面是天花板高了，另外一方面是能够掌握基本的胸外科技术的医生也多了。
在以前，可能一个医院里面就一个医生能扛住，也就是说出什么事儿他能兜底，无论是大量出血还是结节摸不到，他都能处理。但现在一个医院有很多个组，可能每个组的组长都能做到这样的兜底，都能处理一些基本的、常见的，哪怕意外的问题。
所以虽然结节变多了，但是能切的医生也多了很多。我在门诊也遇到很多从别的地方做过手术，来这复查的病人，我觉得手术情况都还可以，这个技术已经很常规了。
因此，在选择医生的时候，不用那么焦虑，常规的结节都是能处理的。如果医生不建议你手术，那可能是因为你结节位置有风险，或者你自己本身有脑梗、心梗等疾病，那你可以把风险处理掉之后，再去做手术，因为结节通常是不急的。
还会有一些未知的风险，就是我刚刚讲的那个鬼故事。比如你这个病变刚好长在很根部位置，那无论是切后段还是切前段，都有可能达不到这个结节的位置，所以要么就切肺叶，要么就切完一块之后，赌一把自己已经切着了，只是没有摸到。还有一个选择就是去做射频消融或气管镜消融，去处理掉。
我们医院也在做这种消融。我的观点是对于身体比较健康的年轻人，如果能手术肯定是优先手术。至少从数据上，消融还没有足够的证据证明在年轻的可手术的患者里面，可以获得非常确切的疗效。
但如果是很高龄、还有基础病的患者，消融确实是一种比较适合的手段，病灶能控制，病人也不会去遭更多的风险，也是一种比较好的选择。另外，如果病灶处于非常尴尬的位置，摸不到结节，有相当一定比例要切肺叶的，我也会建议一小部分病人去做消融。因为觉得手术不保险，还很亏。我也会跟这部分病人讲，如果你要是想去消融，就趁这个病变还很小的时候尽早去，这个时候边界能控制得更好，而且转移的几率就越低。等它长大了，还不如就去开刀了。
所以现在我们的选择很多，如果实在觉得纠结，可以去几个大医院看一圈，综合一下意见，如果意见都相对比较一致的话，你就找一个比较信得过的医生就行了。因为你靠自己是不可能做出真正最有价值的判断的，最终还得医生帮你做决策。
菠萝 ：把结节养大一点听着非常地狱。但其实仔细想想，背后的逻辑就是发现了结节不要着急去做手术。但会不会出现一些医生为了多做手术，有意无意把情况说得严重，即使手术对于患者来说不一定是最好的选择？
王兴医生：看病，不管是从医院层面还是从卫生部门层面的看病，还是普通老百姓去医院看病，最终都是一个要算账的经济行为：我们要花多少钱，想花多少钱，能花多少钱，来解决这个问题。所以当算账的模式改变之后，所有人的这个行为就会发生一点点的偏移，这是正常的。我不会像一些同行他们吐槽说DRG卡得很死，病人有一堆疾病我们就得赔钱。说这些话的医生，一定是没有注意一个前提，就是它是一个平均，不是说这个病例我们亏了钱，就要去贴钱，那还有赚钱的病例呢？
所以网络上的很多声音都有些以偏概全了，没有真正的体会到这个制度的意义，其实是在平均的层面上尽可能的让花费小一点。就好像我们买东西，家里也不是没有钱，但是买东西也要稍微克制点，要会过日子。这个我觉得是目前咱们这个医疗这么一个现状，要把病看好，该省省，该花花。
我觉得在当下看病，比之前很多时候还是要好的。至少我觉得很多医生不会刻意为了要让你做手术来渲染一些名词，比如说你这个有毛刺，血管穿行，胸膜又侵犯了等等话术，这样说的医生会越来越少。
菠萝：最后我想分享一个你讲的故事，印象很深刻：十年前，你丈母娘得了癌症，国产药和进口药价格分别是1500与15000，数据显示效果差不多，但你还是毅然决然选了进口药，为什么？
王兴医生：像我这样的在大的肿瘤医院工作的医生，当自己家人生病，还会面临很多技术之外的选择。特别是跟所谓道德相关的选择，那就很微妙了。如果是我亲妈，我可能就直接选国产药。因为我知道效果没差别、又能省钱。但这次面临选择的不是亲妈，也就不是一个单纯的技术选择了。
也不是说只要做女婿的，就无脑选贵的。这跟家人的状态、爱人的状态、包括丈母娘自己的状态有关，跟每个人的想法都相关。如果家里人的习惯向来都是不求贵的，只求最合适的，那就可以简单做选择。但如果恰好不是，你就得思考一下，用了这个便宜的之后，如果出了问题到底该怎么解释？
其实所有人看病的时候都会遇到这种问题。看病时，也没有“大众点评”，说哪个医生是五分，哪个医生是四分，哪个医生要避雷，也没有一个客观的证据证明哪个药是最好。那我们唯一能够比较的就是花了多少钱，在大众普遍的认知里，15000的应该比1500的好。所以那个时候做什么选择都不一定是对的。这时如果有一个选择能让你的家人觉得舒心，我觉得就是正确的选择。这一点没有标准答案，哪怕是医生，也会遇到这个问题。
菠萝 ：谢谢王兴，非常有帮助，让我们了解从医生角度的医疗决策过程。关于肺结节咱们还有好多事儿值得聊，也欢迎大家提问。
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